Неонатология. Новости. Мнения. Обучение. №2, 2023

30-летний опыт выхаживания детей с экстремально низкой массой тела в Российской Федерации: иллюзия быстрых побед
Благо везде и повсюду зависит от соблюдения двух условий: правильного установления конечных целей и отыскания соответствующих средств, ведущих к конечной цели. Аристотель
Общеизвестно, что эффективность выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), является индикатором качества перинатальной медицинской помощи. До недавнего времени среди главных врачей региональных перинатальных центров (ПЦ) было модно рапортовать о высоком проценте выживших детей с ЭНМТ, сопоставимом с показателями ведущих зарубежных клиник. Не уточняя при этом, на каких сроках беременности родились эти дети и какова их дальнейшая судьба.
В настоящее время принципиально важно учитывать не только процент выписанных живыми из ПЦ детей, родившихся с массой тела <1000 г, но и состояние их здоровья после выписки из стационара. К сожалению, отсутствие общероссийского регистра таких детей не позволяет объективно оценить этот фактор. Точкой отcчета для массового выхаживания детей с ЭНМТ в нашей стране является 1 января 1993 г. 30 лет назад начался переход отечественной системы здравоохранения на международные критерии живорождения, предложенные экспертами Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ): масса тела при рождении 500 г; длина тела 25 см; срок беременности 22 нед; наличие самостоятельного дыхания и хотя бы одного из признаков живорождения (сердцебиение, пульсация пуповины или произвольные движения мускулатуры).
Следует отметить, что до конца 1992 г. все дети, которые рождались на сроке беременности до 28 нед и имели массу тела <1000 г, даже при наличии самостоятельного дыхания, в нашей стране расценивались как нежизнеспособные. В случаях смерти на 1-й неделе жизни факт их рождения не регистрировали. По этой причине подавляющее большинство российских акушеров-гинекологов не умели оказывать адекватную медицинскую помощь при крайне преждевременных родах, а неонатологи и педиатры не владели эффективными методами реанимации и интенсивной терапии глубоконедоношенных детей.
Документ, на основании которого была принята соответствующая государственная программа, – это приказ-постановление Минздрава России и Госкомстата России от 4 декабря 1992 г. № 318/190 «О переходе на рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения критерии живорождения и мертворождения». Помимо предписания руководителям органов здравоохранения и государственной статистики административных территорий РФ обеспечить переход с 1 января 1993 г. на критерии живорождения и мертворождения, рекомендованные ВОЗ, документ содержал инструктивно-методические рекомендации, в том числе «Ведение преждевременных родов при сроке беременности 22 недели и более», «Интенсивная терапия и выхаживание новорожденных с очень низкой и экстремально низкой массой тела». По всей видимости, авторы документа предполагали, что, изучив инструкции, российские врачи – акушеры-гинекологи и педиатры-неонатологи достаточно быстро освоят новые перинатальные технологии.
К сожалению, на том историческом этапе кардинальные изменения критериев живорождения и мертворождения были продиктованы не потенциальными возможностями системы здравоохранения повысить качество медицинской помощи беременным, роженицам
и новорожденным, а политическими причинами. Приказ-постановление Минздрава России
и Госкомстата России от 4 декабря 1992 г. № 318/190 стал следствием решения политического руководства нашей страны о быстрейшем присоединении к Конвенции ООН о правах ребенка, принятой в 1989 г. Несмотря на необходимость соблюдения в том числе прав детей, родившихся с ЭНМТ, это решение не было подкреплено ни закупкой специального медицинского оборудования, ни попыткой внедрения в клиническую практику препаратов экзогенного сурфактанта (которые уже появились в западных странах), ни целенаправленной подготовкой медицинских кадров.
Иными словами, несмотря на желание руководителей российского государства после выхода из состава Советского Союза оказаться в ряду развитых западноевропейских стран, большинство инструктивно-методических рекомендаций, утвержденных приказом-постановлением Минздрава России и Госкомстата России от 4 декабря 1992 г. № 318/190, оказались невыполнимыми.
Неудивительно, что в первые годы официального перехода на международные критерии живорождения и мертворождения число выживших детей среди родившихся с ЭНМТ увеличилось незначительно. При этом органы ЗАГС регистрировали только тех из них, кто пережил 1-ю неделю жизни. Остальные, с точки зрения государства, считались мертворожденными, хотя ведомственная статистика их учитывала. Очевидно, что такая «двойная бухгалтерия» не позволяла государственным институтам адекватно оценивать потребность в материально-технических и кадровых ресурсах, необходимых для повышения эффективности выхаживания таких детей.
В промышленно развитых городах и в богатых нефтью районах нашей страны ситуация стала улучшаться только к концу 1990-х – началу 2000-х гг., в остальных регионах – несколько позже. Дополнительно потребовалось еще около 10 лет, чтобы путем увеличения целевого финансирования и модернизации здравоохранения внедрить в акушерскую и неонатологическую практику медицинские технологии, позволяющие сохранить жизнь большинству детей, родившихся с ЭНМТ. Ключевыми факторами, способствующими улучшению качества медицинской помощи глубоконедоношенным детям, стали реализация приоритетного национального проекта «Здоровье», стартовавшего в 2006 г., и распоряжение Правительства РФ о государственном софинансировании строительства и оснащения областных (краевых, республиканских) ПЦ на 2008–2010 гг.
В результате строительства региональных ПЦ, оснащения их современным медицинским оборудованием и целенаправленной подготовки кадров в нашей стране была заложена основа трехуровневой системы перинатальной помощи. Благодаря этому
большинство субъектов РФ вышли на приемлемые показатели выхаживания детей, родившихся с ЭНМТ, что позволило нашему государству с 2012 г. регистрировать в органах ЗАГС всех детей с массой тела от 500 до 1000 г, даже если они умерли в первые
часы жизни.
Таким образом, для окончательного перехода нашей страны на рекомендованные ВОЗ критерии живорождения и мертворождения потребовалось почти 20 лет.
За это время было подготовлено большое число новых врачей-специалистов в области акушерства и неонатологии, произошло переоснащение профильных отделений акушерских и педиатрических стационаров, существенно изменились подходы к ведению женщин с невынашиванием беременности, были усовершенствованы методы реанимации, интенсивной терапии и выхаживания недоношенных детей с ЭНМТ. Данные успехи были закреплены государственной программой развития ПЦ (2013–2016), реализация которой способствовала дальнейшему улучшению качества медицинской помощи крайне недоношенным детям.
Достигнутый прогресс создал у отдельных организаторов здравоохранения иллюзию безграничных возможностей по внедрению современных медицинский технологий в перинатальную медицину. Вместе с тем разброс коэффициента выживаемости данной категории детей по итогам 2020 г. (на примере Центрального федерального округа) при учете всех случаев смерти до года (а не только на момент выписки из акушерского стационара) колебался в широких пределах: от 92,5% (в Калужской области)
и 90% (в Тамбовской области) до 42,9% (в Орловской области) и 40,6% (в Тульской области).
Вынужденное перераспределение материально-технических и кадровых ресурсов в системы здравоохранения, обусловленное пандемией COVID-19, существенно повлияло на ситуацию (часть регионов-лидеров стали аутсайдерами) и высветило ряд нерешенных проблем.
На фоне оттока врачей-специалистов в инфекционные госпитали усилился дефицит анестезиологов-реаниматологов и неонатологов, обученных современным методам интенсивной терапии и выхаживанию глубоконедоношенных детей. Ухудшилось и без того неоптимальное соотношение медицинских сестер и самых маленьких пациентов. Участился выход из строя медицинских аппаратов, закупленных в рамках государственных программ 2007–2016 гг. Все это вместе с ухудшением здоровья беременных в период пандемии отрицательно сказалось на эффективности выхаживания недоношенных детей, родившихся с ЭНМТ.
Снижение выживаемости крайне недоношенных детей отрицательно сказалось на динамике коэффициента младенческой смертности. Справедливости ради следует отметить, что не выявлено прямой корреляции между уровнем смертности крайне недоношенных детей и коэффициентом младенческой смертности. В каждом 3-м регионе, где высокая младенческая смертность, отмечено увеличение числа случаев смерти новорожденных с массой тела >2500 г и детей первых месяцев жизни, в том числе вне медицинских учреждений.
Коэффициенты младенческой смертности в субъектах РФ по итогам 2022 г. по сравнению с 2021 г. демонстрируют разнонаправленную динамику: в 40 субъектах РФ в 2022 г. зарегистрировано существенное (ниже 95% уровня 2021 г.) снижение; в 15 субъектах показатель остался практически неизменным (+5% уровня прошлого года); в 30 регионах выявлен существенный (больше 105% уровня 2021 г.) прирост. Максимальное увеличение зафиксировано в Республике Калмыкия – в 1,5 раза, в Ивановской области – в 1,7 раза, в Брянской области – в 1,9 раза.
Несмотря на разнонаправленную динамику показателей, коэффициент младенческой смертности в целом по Российской Федерации снизился и составил в 2022 г., по уточненным оперативным данным Росстата, 4,4 на 1000 родившихся живыми.
Доминирующими причинами смерти детей на первом году жизни по-прежнему остаются перинатальные. Это свидетельствует о том, что динамика коэффициента младенческой смертности в 2023 г. во многом будет зависеть от качества работы акушеровгинекологов и врачей-неонатологов.
Но главное не в этом! Для того чтобы объективно оценивать качество перинатальной медицинской помощи, недостаточно анализировать лишь те показатели, которые присутствуют в официальных статистических отчетных формах. Еще два десятилетия назад в экономически развитых странах была разработана система так называемого перинатального аудита, позволяющая объективно оценить большое число факторов, влияющих на безопасность и эффективность медицинской помощи беременным, 8 Журнал для непрерывного медицинского образования врачей роженицам и новорожденным, включая детей с ЭНМТ. За последние 5 лет эта система была успешно адаптирована и внедрена
в систему отечественного здравоохранения сотрудниками ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России.
Располагая данными перинатальных аудитов, можно сделать следующий вывод: к основным медико-организационным факторам, снижающим эффективность медицинской помощи больным новорожденным, в том числе детям, родившимся с ЭНМТ, относятся:
 низкое качество пренатальной диагностики, связанное как с недостаточной квалификацией, так и с относительным дефицитом акушерских кадров;
 нарушение маршрутизации беременных и рожениц (несоблюдение приказа Минздрава России № 1230 н) в регионах;
 неэффективная профилактика врожденных и перинатальных инфекций на этапе оказания акушерской помощи;
 дефицит врачей-неонатологов, анестезиологов-реаниматологов и детских медицинских сестер в отделениях реанимации
и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН), препятствующий как выполнению действующих клинических рекомендаций, так и освоению новых перинатальных технологий;
 высокая степень амортизации специального медицинского оборудования в ПЦ и профильных отделениях детских больниц, введенных в эксплуатацию более 8–10 лет назад;
 недостаточная эффективность санитарно-противоэпидемических мероприятий в ОРИТН, связанная в том числе со слабым клинико-микробиологическим контролем за распространением госпитальных штаммов микроорганизмов;
 несвоевременность обращения за телемедицинскими консультациями к специалистам ФГБУ «НМИЦ АГП им. В.И. Кулакова» Минздрава России, ФГАУ «НМИЦ здоровья детей» Минздрава России, ФГБУ «НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева» Минздрава России и других профильных национальных исследовательских центров Минздрава России.
По нашему мнению, без оперативного решения вышеперечисленных проблем мы не сможем достичь уровня перинатальной помощи, необходимого не только для увеличения выживаемости детей с ЭНМТ, но и для обеспечения высокого качества их последующей жизни.
С нашей точки зрения, решение большинства вышеперечисленных проблем зависит далеко не от рядовых врачей.