Неонатология. Новости. Мнения. Обучение. №2, 2024

7 мая 2024 г. Президент РФ подписал Указ № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года». В нем на первое место были поставлены задачи по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи.
По мнению экспертов Российского общества неонатологов, модернизация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) – один из ключевых факторов снижения младенческой смертности в Российской Федерации.
В статье перечислены ключевые факторы по совершенствованию стационарной медицинской помощи новорожденным для достижения поставленных целей. В их числе – укрепление материально-технической базы перинатальных центров и детских больниц, модернизация ОРИТН, закупка высокотехнологичного медицинского оборудования, преодоление дефицита квалифицированных медицинских кадров.
Реализация новых национальных проектов в нашей стране позволяет надеяться на решение поставленных задач в ближайшем будущем.
В Послании Президента РФ Владимира Владимировича Путина Федеральному собранию от 2024 г. [1] было заявлено, что в ближайшие 6 лет на строительство, ремонт и оснащение объектов здравоохранения дополнительно направят более 1 трлн руб.
7 мая 2024 г. Президент РФ подписал Указ № 309 «О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года». В нем на первое место были поставлены задачи по сохранению населения, укреплению здоровья и повышению благополучия людей, поддержке семьи. Для достижения национальных целей Правительству РФ поручено до 1 сентября 2024 г. разработать (скорректировать) ряд
национальных проектов, среди которых «Семья», «Молодежь и дети» и «Кадры». Этим же Указом Президента РФ Правительству поручено ежегодно предусматривать в приоритетном порядке
бюджетные ассигнования на реализацию национальных целей [2].
От эффективной работы перинатальных центров и детских больниц в нашей стране во многом зависят дальнейшее снижение показателя младенческой смертности и повышение качества жизни семей, в которых родились дети с врожденными и перинатальными заболеваниями.
По мнению экспертов Российского общества неонатологов, модернизация отделений реанимации и интенсивной терапии новорожденных (ОРИТН) является одним из ключевых факторов по совершенствованию стационарной медицинской помощи новорожденным для дальнейшего снижения младенческой смертности в Российской Федерации.
Мы рассчитываем, что на укрепление материально-технической базы перинатальных центров и детских больниц, в структуре которых развернуты ОРИТН и отделения патологии новорожденных и недоношенных детей, будут дополнительно направлены существенные объемы государственного финансирования.
Закупка высокотехнологичного медицинского оборудования важна не только для преодоления относительного дефицита, возникшего в последние годы, но и для дальнейшего развития и совершенствования перинатальных технологий.
Хотелось бы напомнить, что часть проблем, связанных с организацией стационарной медицинской помощи больным новорожденным и недоношенным детям имеет исторические корни. Выделение неонатологии в самостоятельную медицинскую специальность в нашей стране началось на 10–15 лет позже, чем в экономически развитых западных странах.
Наиболее заметное отставание в области интенсивной терапии новорожденных и недоношенных отмечалось в 1970–1990-е гг. [1]. Так, первое ОРИТН было открыто в США в 1960 г. [3], а в нашей стране – в 1974 г. К началу 1980-х гг. ОРИТН были открыты в 351 больнице, а к 1995 г. количество ОРИТН в США практически удвоилось и достигло 698 [4]. К 2021 г. количество действующих ОРИТН в США составило 1424, из них 570 (40%) относились ко II уровню, 702 (49%) – к III и 152 (11%) – к IV уровню1 [5].
В Советском Союзе к началу 1980-х гг. функционировало не более 10 ОРИТН. Активное создание таких отделений в структуре детских больниц и крупных акушерских стационаров в нашей стране началось с середины 1980-х – начала 1990-х гг., согласно приказу Минздрава СССР от 20.04.1983 № 440 «О дополнительных мерах по совершенствованию медицинской помощи новорожденным детям» (вместе с «Положением об отделениях для новорожденных и недоношенных детей городских и областных больниц»). Однако их общее количество к началу 2000-х гг. не превышало 100–120.
Благодаря реализации федеральной программы по строительству новых перинатальных центров в последние 15 лет число ОРИТН в Российской Федерации выросло более чем в 2 раза.
Несмотря на то что их точное количество нуждается в уточнении, обеспеченность специализированными койками реанимации и интенсивной терапии для новорожденных (при пересчете на количество родившихся детей), по предварительным расчетам, в нашей стране остается как минимум в 2 раза более низкой, чем в США.
Исходное отставание отмечалось и в области подготовки специалистов по интенсивной терапии новорожденных, а также в темпах создания трехуровневой системы неонатальной/перинатальной помощи. В 1974 г. Американский совет педиатрии (American Board of Pediatrics) учредил специализированный Совет по неонатологии. Это позволило начать целенаправленную подготовку и сертификацию американских врачей по специальности неонатология. Тогда же 4 крупные американские врачебные организации вместе с Национальным фондом детского паралича (ныне The March of Dimes – Марш даймов) предложили регионализацию перинатальных медицинских услуг как наилучший способ оптимизации ограниченных (на тот период времени) ресурсов и гарантии качества медицинской помощи новорожденным [3].
Приказ Министерства здравоохранения СССР «О дополнении номенклатуры врачебных специальностей и врачебных должностей положением о враче педиатре-неонатологе» был издан только в 1987 г. При этом, в отличие от США, интенсивная терапия новорожденных на долгие годы осталась в зоне ответственности отечественных анестезиологов-реаниматологов. Приказ Министерства здравоохранения СССР «О создании перинатальных центров» увидел свет в конце 1988 г. Этим приказом предусматривалось «начать с 1989 года создание перинатальных центров на базе функционирующих лечебно-профилактических учреждений (республиканских, областных, краевых, городских)», а также первоочередное оснащение их современным медицинским оборудованием и укомплектование высококвалифицированными кадрами. Однако в связи с распадом Советского Союза и известными экономическими трудностями, массовое создание перинатальных центров в Российской Федерации началось лишь 20 лет спустя. По вышеперечисленным причинам эффективность реанимации и интенсивной терапии новорожденных в нашей стране до недавнего времени была ниже, чем в США и в других экономически развитых западных странах.
Регионализация перинатальной и неонатальной медицинской помощи наряду с широким внедрением в рутинную практику лечения дыхательных расстройств у недоношенных детей заместительной сурфактантной терапией позволило нашим американским коллегам к 1991 г. снизить гестационный возраст, при котором выживаемость превышает 50%, с 26 до 24 нед [3].
К 2018 г. этот результат был заметно улучшен. Из 10 877 младенцев, родившихся в период с 1 января 2013 г. по 31 декабря 2018 г. на сроке беременности 22–28 нед с массой тела от 401 до 1000 г в медицинских центрах США, объединенных в Neonatal Research Network, 78,3% были выписаны домой или дожили до 1 года, если еще нуждались в лечении в условиях стационара [6]. Общая выживаемость недоношенных детей гестационного возраста (ГВ) 22 нед составила 10,9%, а ГВ 23 нед – 49,4%. Однако, с учетом того, что из них только 36,5 и 88,5% детей соответственно получали активное лечение (остальным с момента рождения оказывалась паллиативная помощь), выживаемость среди детей ГВ 22 нед, получавших интенсивную терапию, составила 30,0%, а среди детей ГВ 23 нед – 55,8%.
Несмотря на то что в последние годы Российская Федерация добилась более существенного снижения показателя младенческой смертности по сравнению с США [7], к результатам выхаживания детей, родившихся с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ), сопоставимым с аналогичными результатами американских коллег, мы только приближаемся.
Все это еще раз доказывает, что укрепление материальнотехнической базы перинатальных центров и детских больниц, располагающих ОРИТН, своевременно и абсолютно необходимо.
Другая ключевая проблема, которую предстоит решить в ближайшие годы, – преодоление дефицита квалифицированных медицинских кадров, обеспечивающих интенсивную терапию новорожденных и выхаживание недоношенных детей.
Во-первых, на протяжении нескольких десятилетий нам не удается добиться оптимального соотношения детских медицинских сестер и критически больных новорожденных детей в большинстве ОРИТН. Это отрицательно сказывается на уходе за наиболее уязвимыми категориями пациентов, в первую очередь родившихся с ЭНМТ, и существенно усложняет работу врачей.
И несмотря на то что дефицит медицинских сестер не всегда влияет на показатели неонатальной и младенческой смертности, это один из мощных факторов, препятствующих снижению инвалидизации глубоконедоношенных детей в нашей стране.
Во-вторых, исторически возникшая в нашей стране путаница между компетенциями и функциональными обязанностями врачей – анестезиологов-реаниматологов и врачей-неонатологов в условиях ОРИТН делает несопоставимыми отечественные и международные программы профессиональной подготовки/ переподготовки специалистов в области интенсивной терапии новорожденных. Это отрицательно сказывается на темпах развития современных перинатальных технологий.
В-третьих, работающие с перегрузкой врачи и медицинские сестры ОРИТН регулярно испытывают не только физическую, но и психологическую усталость. Отсутствие в нашей стране юридической возможности раннего перехода к паллиативной помощи новорожденным, родившимся с пренатально установленными грубыми поражениями центральной нервной системы и пороками развития внутренних органов (в тех случаях, когда хирургическая коррекция заведомо не позволяет обеспечить минимально необходимого качества жизни), дополнительно усиливает психологическую нагрузку на медицинский персонал ОРИТН, что в ряде случаев приводит к моральному дистрессу.
Конечно, этим не исчерпывается список накопившихся проблем. Главное, что реализация новых национальных проектов в нашей стране позволяет надеяться на их решение в ближайшем будущем.