Неонатология. Новости, мнения, обучение 1/2020. Журнал для непрерывного медицинского образования врачей

Дискуссионные вопросы реанимации и стабилизации состояния новорожденных в родильном зале
К выходу этого номера из печати было окончательно доработано и рекомендовано Минздравом России для использования при организации медицинской помощи методическое письмо
«Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале» (под редакцией профессора Е.Н. Байбариной).
Разработкой этого документа занималась большая группа врачей-специалистов Российского общества неонатологов (РОН) при участии представителей Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) и Российского общества акушеров-гинекологов (РОАГ). Учитывая, что по не зависящим от авторов-разработчиков обстоятельствам среди части профессионального сообщества в начале февраля 2020 г. был распространен некорректный вариант методического письма, редакционная коллегия сочла целесообразным разместить на страницах журнала оригинальный текст документа, который был рекомендован Минздравом России 04.03.2020.
Несмотря на то что рекомендации, включенные в текст методического письма, основываются на научных доказательствах и коррелируют с основными положениями аналогичных международных документов, процесс их согласования национальными экспертами в области неонатологии занял не один год. Отдельные подходы, прежде чем быть рекомендованными для широкого использования, неоднократно обсуждались в рамках Всероссийского образовательного конгресса по анестезиологии и реаниматологии в акушерстве и неонатологии (АРАН, Москва), Евроазиатского неонатального форума (ЕАНФ, Екатеринбург), различных межрегиональных и региональных конференций (Белгород, Калуга, Казань, Краснодар, Петрозаводск, Санкт-Петербург,
Хабаровск, Челябинск и др.).
Почему же актуализация текста методического письма по первичной реанимации новорожденных* [1–4] заняла столь продолжительное время? В чем заключались основные трудности достижения консенсуса российскими врачами-специалистами? Попытаемся ответить на эти вопросы. Несмотря на активное изучение эффективности новых подходов к стабилизации жизненно важных функций организма детей в первые минуты жизни, имеется существенный дефицит объективных данных о преимуществах и недостатках тех или иных методов, внедряемых в клиническую практику. До сих пор сохраняются пробелы в научных знаниях о начальной концентрации кислорода, оптимальной для первичной реанимации новорожденных различного гестационного возраста (ГВ). Если за последнее десятилетие была доказана целесообразность восстановления функции дыхания доношенного ребенка путем принудительной вентиляции легких атмосферным воздухом, то по отношению к недоношенным детям до сих пор остаются нерешенными следующие вопросы, связанные с использованием дополнительного кислорода [5, 6].
? Являются ли требования к поздним недоношенным детям такими же, как и к доношенным детям? (Систематические обзоры и метаанализы не позволяют однозначно ответить на этот вопрос из-за относительно небольшого числа поздних недоношенных детей, включенных в рандомизированные контролируемые исследования).
? Влияет ли достижение целевых значений насыщения гемоглобина крови кислородом в первые 10 мин жизни на конечные результаты первичной реанимации?
? Влияет ли отсроченное пережатие пуповины на потребность в кислороде в первые минуты после рождения?
? Целесообразно ли для детей с разной степенью морфофункциональной незрелости использовать разные начальные концентрации кислорода? (Например, существует ли разница в потребности кислорода при реанимации недоношенных детей, родившихся на 24–26-й неделе беременности, по сравнению с детьми, родившимися в 28–30 нед?)
? Какова оптимальная концентрация кислорода при длительной реанимации при необходимости проведения закрытого массажа сердца?
? Каковы долгосрочные последствия различных подходов к начальной концентрации кислорода для неврологического развития детей, потребовавших проведения реанимацион-
ных мероприятий в родильном зале?
* Предыдущий документ был утвержден Минздравом России еще в 2010 г.; базовые международные документы обновлены в 2015–2016 гг.
Кроме того, до сих пор не решен вопрос об эффективности, безопасности и технике пролонгированного искусственного первого вдоха у недоношенных детей. (Как известно, 2 крупных рандомизированных контролируемых исследования в этой области были приостановлены по этическим соображениям.)
Наконец, несмотря на то что у международных и национальных экспертов практически не осталось сомнений в необходимости раннего проведения активной терапевтической гипотермии для защиты мозга при тяжелой асфиксии доношенных и поздних недоношенных детей [7], условия осуществления пассивной гипотермии в родильном зале требуют дальнейшего уточнения.
Надежда на то, что в результате международных научных исследований в короткие сроки будет устранен дефицит доказательств эффективности и безопасности инновационных подходов к реанимации новорожденных детей в родильном зале, не оправдалась. По мнению V.J. Monnelly и соавт. [8], Международный согласительный комитет по реанимации (ILCOR)
при выработке отдельных рекомендаций в области реанимации новорожденных продолжает действовать в условиях неопределенности.
Большую дискуссию в профессиональном сообществе врачей-неонатологов вызвал вопрос о прекращении реанимационных мероприятий в случае их неэффективности. В обновленном методическом письме Минздрава России использован подход, выработанный в результате консенсуса международных экспертов по данному вопросу еще 10 лет назад. В рекомендациях ILCOR
2015 г. указано: «…если частота сердечных сокращений новорожденного остается неопределимой в течение 10 мин… целесообразно рассмотреть возможность остановки реанимации» [2]. Эксперты исходили из катамнестических данных о неблагоприятном исходе выхаживания детей, у которых сердцебиение появилось после 10 мин непрерывных реанимационных мероприятий. Следует отметить, что в ряде западных стран такая формулировка вызвала критику со стороны отдельных специалистов, так как она была истолкована как утверждение безусловной необходимости прекращения реанимации в течение 10 мин в случае ее неэффективности [9]. В качестве контрдоводов были опубликованы сообщения из нескольких медицинских организаций, в которых после завершения первичных реанимационных мероприятий использовалась ранняя терапевтическая гипотермия новорожденных [10–11]. Опубликованные данные свидетельствовали о том, что отсутствие сердцебиений на 10-й минуте не всегда ассоциировалось с негативным исходом и что восстановление спонтанного кровообращения у некоторых новорожденных, которым продолжали проведение первичных реанимационных мероприятий, наблюдалось на 11–17-й минутах после рождения. С другой стороны, определяя предельное время реанимационных мероприятий, следует помнить, что конечные результаты выхаживания новорожденных, потребовавших проведения сердечно-легочной реанимации в родильном зале, зависят не только от их продолжительности, но и от ГВ детей. Было установлено, что при позднем восстановлении сердечной деятельности у детей, родившихся ранее 32-й недели беременности и поступивших из родильного зала в отделение реанимации и интенсивной терапии новорожденных, не выжил ни один ребенок [12], а всех детей с ГВ <27 нед, у которых частота сердечных сокращений не появилась через 5 мин после рождения, смерть была зафиксирована в родильном зале, несмотря на продолжение реанимационных мероприятий [13]. Из вышеизложенных фактов можно сделать вывод, что рекомендованный международными и отечественными экспертами интервал в 10 мин для оценки эффективности/неэффективности первичной реанимации в родильном зале является тем отрезком времени, по истечении которого можно принять коллегиальное решение о прекращении реанимации. Однако при принятии решения следует учитывать ГВ ребенка, объем проведенных реанимационных мероприятий, а у доношенных и поздних недоношенных детей – техническую возможность раннего применения активной терапевтической гипотермии.
Таким образом, быстрое развитие перинатальных технологий и постоянно изменяющаяся медицинская практика ставят вопросы, которые требуют непрерывного обновления научных данных, полученных в результате хорошо спланированных и тщательно проведенных рандомизированных контролируемых исследований. В свою очередь, это является основанием для регулярного пересмотра действующих клинических рекомендаций. Методического письмо Минздрава России под редакцией Е.Н. Байбариной «Реанимация и стабилизация состояния новорожденных детей в родильном зале» ликвидирует пробел, который сохранялся более 5 лет в списке практически важных нормативных документов в области неонатологии.
В заключение хочется процитировать слова, приведенные в качестве предупреждения в книге «Emerging Topics and Controversies in Neonatology» нашими коллегами [8]: «То, что вы читаете сегодня, было точным в момент написания, но может оказаться неточным, когда вы это читаете. То, что используется сегодня, может устареть в ближайшем будущем».