Согласно классификации экспертов Всемирной организации здравоохранения, крайне недоношенными считаются дети, родившиеся на сроках беременности менее 28 нед [1]. Около 90% из них имеют экстремально низкую массу тела (ЭНМТ) при рождении.
В нашей стране основное внимание уделяется выживаемости детей с ЭНМТ в акушерских стационарах. Формы федерального статистического наблюдения не позволяют объективно оценить отдаленные результаты выхаживания таких пациентов из-за того, что существенная их часть после выписки из перинатальных центров госпитализируется в детские больницы или специализированные медицинские стационары с разными диагнозами, без указания массы тела при рождении. Вместе с тем показатель выживаемости целесообразно оценивать не по факту выписки из стационара, а по соотношению числа детей, достигших возраста 1 года жизни, ко всем родившимся с ЭНМТ [2].
Недостатки федеральной системы статистического учета заболеваемости и смертности детей с ЭНМТ частично компенсируются данными регионального мониторинга состояния здоровья крайне недоношенных детей, организованного в ряде субъектов РФ.
Наиболее хорошо, на наш взгляд, эта работа налажена в Москве. По данным организационно-методического отдела Департамента здравоохранения Москвы (главный внештатный специалист-неонатолог В.В. Горев), в период с 2019 по 2023 г. в столице ежегодно рождались около 350 (минимум – 323, максимум – 371) детей с массой тела менее 1000 г. При этом доля детей с ЭНМТ среди всех родившихся живыми не превышала 0,33%. В 2024 г. абсолютное число новорожденных с ЭНМТ возросло до 423, а их доля увеличилась до 0,42%. Важно подчеркнуть, что 97% из них родились и получили специализированную медицинскую помощь по профилю «Неонатология» в условиях акушерских стационаров 3А и 3Б уровней.
При высоком уровне централизации перинатальной и преемственности детской специализированной/высокотехнологичной медицинской и амбулаторной педиатрической помощи в Москве средний показатель выживаемости недоношенных с ЭНМТ, рассчитанный по количеству детей, достигших возраста 1 года, за последние 5 лет составил 71,5% (минимум – 65,1%, максимум – 77,1%, показатель 2024 г. – 72,1%). Неуклонный рост выживаемости детей, родившихся с массой тела менее 500 г, c 14,3% в 2021 г. до 59,1% в 2024 г., безусловно свидетельствует об улучшении качества медицинской помощи детям с ЭНМТ. Вместе с тем колебания показателя выживаемости детей, родившихся с ЭНМТ, демонстрируют его зависимость не только от уровня медицинских технологий, но и от других факторов.
В последние годы в ряде регионов нашей страны, включая Москву, отмечена тенденция к увеличению числа детей, рожденных на границе жизнеспособности. Причины этого не до конца понятны. Тем не менее чем больше рождается таких детей, тем ниже средний показатель выживаемости детей, рожденных с ЭНМТ. По данным оргметодотдела Департамента здравоохранения Москвы, количество детей, доживших до 1 года, из категории родившихся с ЭНМТ, при гестационном возрасте (ГВ) 21–22 нед составило 10,3%, 23 нед – 28,1%, 24 нед – 48,4%, 25 нед – 67,6%, 26 нед – 75,6%, 27 нед – 81,4%.
Важно отметить, что полученные в Москве результаты сопоставимы с таковыми в экономически развитых западных странах и в Японии. Обобщенные данные литературы [3–6] свидетельствуют о том, что в начале 2020-х гг. показатель выживаемости недоношенных детей ГВ 22–23 нед в возрасте 1 года в США составил 10–30% (в зависимости от штата), 24–25 нед – 50–70%, 26–27 нед – 80–90% и более. Аналогичные показатели были в странах Европейского Союза (ЕС): у детей ГВ 22–23 нед – 10–25% (в зависимости от страны; наиболее высокие результаты отмечены в странах Северной Европы), 24–25 нед – 40–70%, 26–27 нед – 75–90%. В Японии, где неонатальная помощь считается самой передовой в мире, выживаемость детей ГВ 22–23 нед составила 30–40%, 24–25 нед – 60–80%, 26–27 нед – 90% и выше.
К сожалению, мы не располагаем официальными данными об уровне инвалидизации крайне недоношенных детей в Москве. Но с высокой долей вероятности можем предполагать, что они сопоставимы с показателями экономически развитых стран.
В США тяжелые инвалидизирующие осложнения (детский церебральный паралич, выраженная задержка психомоторного развития, слепота, глухота) зафиксированы примерно у 20–30% детей, рожденных на 24–25-й неделе гестации [7–9]. Различная степень задержки темпов развития отмечена почти у 40% таких детей, в то время как среди детей, родившихся после 26 нед, этот процент существенно ниже. В странах ЕС от 20 до 35% детей, родившихся на сроках беременности 22–25 нед, также имеют тяжелые неврологические, сенсорные или когнитивные нарушения, в то время как среди детей ГВ 26–27 нед этот показатель составляет 10–20%. В Японии уровень тяжелых неврологических и сенсорных нарушений либо сопоставим, либо несколько ниже [10, 11], чем в Европе и США, но также обратно пропорционален ГВ. Чем ближе ГВ к 22-й неделе, тем выше вероятность неблагоприятного исхода. Помимо крайней морфофункциональной незрелости, к проблемам выхаживания таких детей добавляются многочисленные технические сложности, повышающие риск осложнений интенсивной терапии. Вместе с тем не следует сбрасывать со счетов и эндотипы невынашивания беременности, предшествующие рождению детей с ЭНМТ.
Еще в 2008 г. T.F. McElrath и соавт. [12] выделили две основные причины очень ранних и крайне преждевременных родов: 1) инфекционное воспаление и 2) нарушение функции плаценты. К первой группе причин были отнесены хориоамнионит, преждевременный разрыв плодных оболочек, отслойка плаценты и истмико-цервикальная недостаточность. Ко второй группе – плацентарная сосудистая недостаточность, ассоциированная с гипертензивными расстройствами у беременных и задержкой роста плода.
Опубликованный в 2023 г. T.M. Hundscheid и соавт. [13] метаанализ обсервационных исследований, в которых изучали новорожденных ГВ 34 нед, продемонстрировал, что инфекционно-воспалительный эндотип недоношенности в большей степени предрасполагает к младенческой смертности, поскольку он чаще ассоциирован с крайне низким ГВ. Вместе с тем авторы установили, что в случаях тяжелой плацентарной недостаточности, приводящих к выраженной задержке роста плода (ниже 1-го процентиля), второй эндотип также повышает риск смертности глубоконедоношенных детей, даже когда с морфофункциональной точки зрения они относительно зрелые. Авторы продемонстрировали связь между хориоамнионитом и такими инвалидизирующими перинатальными осложнениями у детей, как бронхолегочная дисплазия, ретинопатия недоношенных, внутрижелудочковое кровоизлияние и сепсис. Основываясь на том, что проведенный метарегрессионный анализ выявил более высокую частоту рождения крайне недоношенных детей при хориоамнионите, чем при плацентарной недостаточности, авторы пришли к выводу, что патологическое влияние хориоамнионита на здоровье таких детей в большей мере связано с их выраженной морфофункциональной незрелостью, чем с последствиями внутриутробного воспалительного ответа.
Все вышеперечисленные факты свидетельствуют о том, что, помимо совершенствования методов выхаживания крайне недоношенных детей, дальнейшее снижение инвалидизации и смертности детей, родившихся с ЭНМТ, невозможно без понимания фундаментальных причин ранних преждевременных родов и разработки более эффективных методов профилактики и лечения невынашивания беременности на сроках 22–27 нед.
Для эффективного решения этих вопросов в нашей стране назрела необходимость создания федерального регистра крайне недоношенных детей, в котором тщательно фиксировались бы не только перинатальные и неврологические исходы, но и многочисленные факторы акушерского и педиатрического риска.